Demande de consultation d’implant dentaire
Date: ______________________
Présenter: ____________________________________________________________
Veuillez évaluer pour :
- Extraction Préservation des sockets
- Placement d’implants dentaires
- Augmentation de crête
- Greffe de tissus mous Esthétique Tissus attachés
Indiquez les dents/zone(s) ci-dessous :
Maxillaire 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
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Mandibule 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
- Dent unique
- Dents de remplacement multiples
- Reconstruction complète de l’arche
Préférence de système d’implant :
- Straumann
- Ankylos
- Neodent
Pas de préférence
Préférence de plan de traitement :
Édenté : Emplacements fixes :
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Chargement immédiat Chargement différé
Couronne et pont traditionnels o hybrides sur prothèse dentaire
Emplacement du localisateur amovible
Barre overdenture
Temporisation : Flipper Essex Prothèse immédiate
Couronnes et des ponts temporaires Temporisation dans mon bureau
Temporisation à remettre au cabinet du Dr Vinh Nguyen
Gabarit chirurgical : À livrer avant la chirurgie Non demandé
Commentaires
Médecin référent :
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